随着当前医疗损害纠纷案件日益增多且矛盾日趋尖锐，解决医疗损害纠纷案件也就成为调和缓和医患关系的重要手段。因为医疗损害纠纷涉及高度专业性的特点，致使当事人双方在纠纷中对实际诊疗的医学信息掌握不对称，由此产生双方在处理纠纷时博弈过程中所处地位失衡。为平衡这种状态，有必要完善双方在举证责任中的地位。这是弥补医患双方发生纠纷时不对等地位的有力工具，特别是在当前医患纠纷矛盾尖锐的局面下，对于理性处理医患纠纷，争取实现良好的社会效果有着重要的作用。

《最高人民365bet现场走地盘_完美体育365官方网站_36500365体育在线投注关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2001]33号）第4条第1款第（8）项规定：因为医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果联系及不存在医疗过错承担举证责任。据此，举证责任在医疗机构一方。随着《中华人民共和国侵权责任法》的施行，有关医疗损害纠纷的举证责任问题逐渐形成了多重的规则体系。因此进一步明确涉及医疗损害纠纷的举证责任，对于指导实践有着重要作用。

医疗损害纠纷可以分为以下三种类型的纠纷，即医疗技术损害纠纷、医疗伦理损害纠纷、医疗产品损害纠纷。所谓医疗技术损害指违反医疗专业知识或技术水准上所应遵循的行为规范或行为准则造成的损害。所谓医疗伦理损害纠纷是指违反医疗职业良知或职业伦理上所应遵守的行为规范或行为准则造成的损害。医疗产品损害纠纷是指因为医疗产品存在缺陷导致的损害。

在单纯的过错推定情形下，作为医疗机构对于发生的医疗损害纠纷，承担全部的举证责任，显然对于医疗机构的举证负担过大。在此前提下，促使医疗机构在医疗行为中大量使用防御性医疗，也能够引发社会所诟病的过度医疗。医疗机构在诉讼不利的前提下会对于发生的纠纷急于通过赔偿解决，又进一步使得接受医疗方一旦对于医疗结果不满意即针对医疗机构进行索赔，加深了医患纠纷的矛盾

笔者认为应当在举证责任层面，平衡患者与医疗机构的地位，使得双方在处理纠纷时由不对称信息博弈改变为对称信息的博弈，真正促使双方平等的基础下解决纠纷。

一、事实本身说明过失原则；

在美国侵权法、英国侵权法，以及我国香港地区有事实本身说明过失原则，该原则系英国大法官普洛克(B. Pollock) 于1863年审理Byrne v. Boadle 一案时首创。后进一步加以抽象化、法则化并被赋予具体的法理内容。至今美国已有37个州在判决中引用了此一原则以减轻原告之举证负担。美国该原则多适用于将义务遗留于异物于患者体内或者手术时远离手术部位造成损害等。其他适用的情形有: 病人为接受扁桃腺切除而接受麻醉时牙齿被击落、拔牙时病患下颚骨断裂、前列腺切除后造成小便失禁及性无能等。在德国法中也有类似的原则称为表见证明。表见证明理论在医疗损害赔偿诉讼中的应用体现在联邦德国最高普通365bet现场走地盘_完美体育365官方网站_36500365体育在线投注1951 年12 月13日判决的遗留止血钳事件、联邦德国最高普通365bet现场走地盘_完美体育365官方网站_36500365体育在线投注1957年2月12日判决的梅毒输血案等案件中。

基于该原则，发生特定的侵权情形下，医疗机构应当提交证据证明自己的行为与损害结果不存在因果联系。因为在此情形下，可以直观表明患者造成损害，一般人凭借自己的知识、认识足以认定二者之间存在因果联系，医疗机构有责任承担举证责任。

二、患者承担举证责任情形；

《北京市高级人民365bet现场走地盘_完美体育365官方网站_36500365体育在线投注关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》（京高法发[2010]第400号）对于患者的举证责任有着如下的规定。

第7条第1款规定，在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害。医疗机构应当提交病历及相关资料说明相应的诊疗过程。

第8条规定，对于医疗产品损害以外的医疗损害赔偿纠纷案件，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。医疗机构是否履行了向患者一方说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的义务，由医疗机构承担举证责任。人民365bet现场走地盘_完美体育365官方网站_36500365体育在线投注应当根据病历记载、知情同意书等证据进行综合认定。

第10条规定，医疗产品损害赔偿纠纷案件，由患者一方对产品缺陷、损害结果、因果关系承担举证责任。因输入的血液是否合格引发的损害赔偿纠纷案件，由患者一方对血液不合格、损害结果、因果关系承担举证责任。

该指导意见与当前主流的学术观点相一致，且针对于《侵权责任法》制定，在实践中有着重要的指导意义，对于我们在实践中有着极高的参考作用。

三、医疗机构承担举证责任情形；

《侵权责任法》第58条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

即在以上的情形下适用过错推定责任，由医疗机构承担举证责任。证明自己的医疗行为与结果之间不存在因果联系。

综上所述，笔者认为在《侵权责任法》第58条规定情形和一般人凭借自己的知识、认识足以认定医疗行为与损害结果之间存在因果联系的情形，适用过错推定原则，即由医疗机构承担举证责任，或者申请鉴定。对于其他纠纷则应当由患者提供证据，证明其所主张的事实。

特别需要说明的是《北京市高级人民365bet现场走地盘_完美体育365官方网站_36500365体育在线投注关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》第29条规定，人民365bet现场走地盘_完美体育365官方网站_36500365体育在线投注判断医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，应以医疗行为发生当时的医疗水平为标准，还应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。

针对此，在处理医疗损害纠纷是，应当综合考虑各种因素，以达到良好的社会效果。

参考文献：

①王利明，周友军，高圣平.中国侵权责任法教程［M］.北京：人民365bet现场走地盘_完美体育365官方网站_36500365体育在线投注出版社，2010.

②杨立新. 医疗损害责任的因果关系证明及举证责任［J］.法学，2009.（1）.P35-44.

③张新宝，明俊.医疗过失举证责任研究［J］.河南省政法管理干部学院学报，2006.（4）.P113-124.